ONLINE KONZULTÁCIÓRA VALÓ BEJELENTKEZÉS

Vezetékneve

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Keresztneve

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Lánykori neve

E-mail címe

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Telefonszáma

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Tajszáma

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Születési dátuma

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Állandó lakcíme:

Város

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Irányítószám

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Utca/házszám/emelet/ajtó

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Melyik szakterületre jelentkezik?

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Melyik típusú konzultációt választja? ( Dr. Tekse István csak telefonos konzultációt fogad)

	Telefonos
	Skype - videó
	Skype chat

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Skype elérhetősége

Kérem, pár mondatban írja le panaszát, problémáját!

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Ha személyes adatai eltérnek a számlázási adataitól akkor töltse ki!

Számlázási név

Számlázási cím

Adószám

Szeretné a számlát egészségpénztári elszámolásra kérni?

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

Egészségpénztár neve

Tagi azonosító száma:

KATTINTSON A NÉGYZETBE! Ha szeretne értesülni, híreinkről, kedvezményes ajánlatainkról, akcióinkról. Így fogunk tudni Önnek küldeni marketing célú levelet havonta maximum 1x-2x.

Kérjük, ezt a mezőt is legyen szíves kitölteni!

A bejelentkezem gomb megnyomásával elfogadom az adatvédelmi irányelvet, és hozzájárulok az adataim tárolásához a GDPR szabályai szerint.